疼
痛
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指
南
一、定义
神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。而糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。
二、发病机制
(一)形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。
疼痛上行传导功能增强外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。
(二)疼痛下行抑制功能受损脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端腹内侧核群和脑桥背外侧网状结构的神经元组成，他们的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制。
(三)急性血糖改变发生疼痛的机制目前尚存争议。
三、临床表现
(一)症状体征
症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏:痛觉过敏指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重;痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激(如触觉)导致出现疼痛。体检示足趾震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损;感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。C类纤维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。大纤维受累可见较轻微的脚踩棉花感，走路时感觉地面异常，读书时翻页困难，不能触摸分辨硬币等。
(二)急性糖尿病性周围神经病理性疼痛临床表现多继发于血糖水平的突变，包括突然改善与恶化。表现为重度疼痛，痛觉超敏明显，影响日常活动。常伴有感觉异常、体重下降、重度抑郁，神经系统体征不明显。电生理检查正常或轻微异常。
(三)慢性糖尿病性周围神经病理性疼痛的临床表现多见于糖尿病病程数年后，疼痛持续6个月，夜间痛甚，包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。应用镇痛剂效果较差，后期常发生镇痛剂依赖或镇痛剂耐受，影响生活质量。
四、诊断及鉴别诊断
(一)诊断标准
1.有糖尿病或处于糖尿病前期
通过检测空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白明确。
2.存在周围神经病变
临床表现、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变。糖尿病周围神经病变，可以大致分为大纤维神经病变和小纤维神经病变。大纤维神经病变主要临床表现包括麻、木、肌肉深部疼痛、无力、伴有平衡障碍的共济失调，小纤维神经受损的临床表现主要表现为烧灼样、刀割样、电击样疼痛、痛觉过敏和超敏。
3、排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等。
(二)辅助检查需要完善神经传导及针极肌电图，神经传导测定。
(三)鉴别诊断
由于糖尿病性周围神经病理性疼痛是一种排他性的诊断，仔细的临床病史和下肢外周神经和血管检查是必不可少的。
A`对于主要累及大纤维神经的病人，需要除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单克隆丙种球蛋白病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、神经肌肉病、维生素B12和叶酸缺乏、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征以及放疗药物副作用所致。
B`对于主要累及小纤维神经和无髓纤维神经的病人，需要排除代谢等原因引起的疾病，如尿毒症、甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺乏、急性间歇性卟啉病、酒精中毒、重金属、工业碳氢化合物中毒、炎症或感染、结缔组织病、血管炎、乳糜泻、结节病、莱姆病、人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遗传性疾病、副肿瘤综合征和淀粉样变性等。
五治疗
一、药物治疗
1.药物分类
(1)SNRIs、三环类抗抑郁药类药物:度洛西汀与阿米替林有相似的疗效
(2)抗惊厥药:加巴喷丁和普瑞巴林。
(3)阿片类药物:证据表明，阿片类药物对治疗糖尿病周围神经病变性疼痛有显著疗效。
(4)局部用药:辣椒碱:、利多卡因贴剂。
2.中医辨证论治
气虚血瘀证
症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。
治法：补气活血，化瘀通痹。
主方：补阳还五汤加减。
生黄芪?当归尾?川芎?赤芍?桃仁?红花?地龙?加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。?
阴虚血瘀证
症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。?
主方：芍药甘草汤合四物汤加减。
白芍?甘草?地黄?当归?川芎?木瓜?牛膝?炒枳壳?
痰瘀阻络证
症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
治法：祛痰化瘀，宣痹通络。
主方：指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。
茯苓?姜半夏?枳壳?黄芪?桂枝?白芍?苍术?川芎?生甘草?薏苡仁
肝肾亏虚证
症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
治法：滋补肝肾，填髓充肉。
主方：壮骨丸加减。
龟板?黄柏?知母?熟地黄?白芍?锁阳?虎骨(用狗骨或牛骨代替)?牛膝?当归
3.电刺激治疗:包括经皮神经电刺激治疗(TENS)、脊髓电刺激治疗(SCS)、调频电磁神经刺激(FMENS)等。
4.针灸治疗:结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛的接受。
5.近红外线治疗:红外线又分为近红外线、短波红外线、中波长红外线。
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