控糖我来说中国2型糖尿病口服降糖药诊

“控糖我来说”活动“城市之星”区域案例分享

本次会议邀请陕西省内分泌分会主任委员、中华医学内分泌分会委员、医院内分泌科主任焦凯教授担任会议主席及评审专家，同时邀请陕西省内分泌疾病质量控制中心专家委员会副主任、西安医学会内分泌糖尿病学分会主任委员、西安交通大医院内分泌科姚孝礼教授担任评审专家，从众多控糖案例中脱颖而出的三位医师依次分享关于T2DM口服降糖药的诊疗案例，他们分别是医院内分泌科马文杰主治医师、医院西院综合内科董秀丽主治医师、中南大学湘雅医学院郭亚菊主治医师。

本次区域案例分享会采取专家评审打分，获得现场最受好评的分享者可获得“区域之星”称号，并参加全国案例分享，下面是三位分享者的精彩内容。

马文杰主治医师为大家分享了一例88岁老年女性糖尿病并多脏器功能损伤（尤其合并肾功能不全）患者的诊治经验。该患者因“发现血糖升高18年，控制欠佳伴纳差、腹胀10天。”入院，患者确诊T2DM18年，先后经过口服药物（阿卡波糖、二甲双胍）、胰岛素治疗，近3年出现全身浮肿，后确诊为糖尿病肾病，入院前10天患者出现纳差、乏力、腹胀，医院诊断为泌尿系统感染，予控糖、抗感染等对症治疗7天，效果不显，医院就诊。患者基础疾病多，既往有高血压、冠心病、脑梗死、膀胱炎等病史。查体：神清，精神淡漠，体型肥胖，BMI34.93kg/m2，双下肺可闻及少许湿性啰音，左上肢肌力4-，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。双下肢凹陷性水肿。相关检查：血常规WBC10.5×/L，Hbg/L，CRP17mg/L；肾功能BUN21.55mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L；HbA1c8.3%，空腹胰岛素31.86uIU/ml，空腹C-肽3.86ng/ml。对于这样一例高龄、病情复杂、糖尿病病史长、多种降糖药物治疗效果不佳且合并有肾功能的不全的患者，经过慎重考虑，讲者从胰岛素强化治疗逐渐调整至基础胰岛素联合瑞格列奈片药物控糖，监测血糖发现FPG控制在10mmol/L左右，餐后血糖控制在10-12mmol/L，血糖控制在比较理想的水平。治疗过程中监测肾功能，肌酐水平比较稳定，说明在治疗过程中没有造成额外的肾功能损害。瑞格列奈片是一个兼顾有降糖有效性和肾脏安全性的降糖药，可以有效降低HbA1c1.5%-2%，其降糖效果与二甲双胍和磺脲类相当。鉴于在有效降糖的同时具有良好的肾脏安全性，瑞格列奈片目前可用于T2DM合并CKD患者的全程降糖治疗。

郭亚菊主治医师分享了一例老年糖尿病并发糖尿病肾病、周围神经病变及视网膜病变患者的诊治体会。该女性患者，68岁，因“发现血糖升高15年，全身浮肿1月”入院。

15年前确诊2型糖尿病后，开始口服“格列吡嗪片5mgtid”降糖，平素未监测血糖；近2年来反复因双下肢浮肿就诊，诊断为“2型糖尿病合并糖尿病肾病”，降糖方案调整为“门冬胰岛素50注射液早12u、晚10u”降糖，平素有心悸、手抖、出汗等低血糖症状；1月前出现全身浮肿，伴有腹胀，食欲差，活动后气短。患者既往有高血压、冠心病病史。

查体：BP/90mmHg，BMI27.12kg/m2，颜面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢中度凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。辅助检查：HbA1c9.0%，TC6.38mmol/L，TG2.63mmol/L，LDL-C3.94mmol/L，24小时尿蛋白定量mg、eGFR15ml.min-1.(1.73m2)-1，颈部血管B超提示右侧锁骨下动脉软斑形成，眼底检查提示糖尿病视网膜病变III期，感觉阈值减弱。OGTT:空腹血糖11.8mmol/L，2小时血糖16.9mmol/L。根据上述病史、结合辅助检查，初步诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病（V期）、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变；高血压病3级（很高危组）；冠心病；混合型高脂血症。

入院后予综合治疗，在血糖控制方面，继续门冬胰岛素降糖，监测发现患者夜间血糖偏低，有低血糖发作，可能会加重肾脏负担、增加心血管事件风险，讲者建议使用口服药物降糖，根据T2DM合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则，肾功能V期时可选择的药物不多，综合分析患者病情后，讲者最终选择瑞格列奈控糖，监测血糖发现，3个月后患者血糖控制达标。早相缺失和胰岛素抵抗是T2DM的两大病理生理缺陷，早相缺失是T2DM发生的决定因素，瑞格列奈主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，极少经过肾脏排泄，在T2DM合并肾功能不全的患者中使用不增加低血糖，全程可安全使用。

董秀丽主治医师为大家分享了一位老年女性以“发现血糖高20年，反复心悸2月，乏力3天”为主诉入院糖尿病患者的诊治过程。20年前患者确诊T2DM，开始口服二甲双胍治疗，10年前血糖控制不佳，联合阿卡波糖、格列美脲片治疗，2年前开始联合精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)早晚注射，近3天患者生活、注射胰岛素不规律，出现乏力不适，该患者体型偏胖（BMI24.65kg/㎡）；血压BP/79mmHg；尿常规：酮+，尿糖3+，尿蛋白-；尿微量白蛋白：85.53mg/l；血脂：TG1.96mmol/L,CH6.69mmol/L,LDL4.26mmol/L；GLU17.66mmol/L，HbA1c10.2%。眼底：并发性白内障（双）。血管超声：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢动脉未见明显异常。结合各项检查入院主要诊断为2型糖尿病、糖尿病大血管病变、白内障、糖尿病性酮症、糖尿病肾病；高血压病。

入院前长期使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)早餐前15u、晚餐前15u联合阿卡波糖、格列美脲片及二甲双胍控制血糖，入院后发现患者空腹及餐后血糖均高（FPG17mmol/L、2HPG22.6mmol/L），予“三短一长”胰岛素强化治疗，酮体消失后，予联合二甲双胍口服降糖药，第6天监测血糖仍高（FPG13.2mmol/L、2HPG16.4mmol/L、），测C肽1.1ng/ml，考虑患者胰岛存在部分功能，给予瑞格列奈片1mgtid口服，第11天测胰岛功能，发现患者空腹C肽1.48ng/ml，2hC肽4.88ng/ml，为减少患者口服药负担、提高患者依从性，最终治疗方案调整为“甘精胰岛素注射液16u睡前、瑞格列奈2mgtid，二甲双胍缓释片0.5tid，阿卡波糖50mgtid”，出院后电话随访患者FPG6.7mmol/L，血糖控制达标。讲者引用文献说明瑞格列奈能够改善糖尿病患者的早相分泌，效果较格列美脲效果显著。

案例分享结束后，焦凯教授和姚孝礼教授分别对三位讲者进行了综合的评价，分别从病例特点、充分的论据、演讲技巧等方面进行了适当的点评，认为各位讲者各有所长，同时两位专家也指出讲者分享过程中存在的不足，对存在的疑问进一步讨论，并分享自己在临床运用瑞格列奈中的经验；经过专家讨论最终郭亚菊主治医生取得“区域之星”称号，华中区域案例分享会圆满结束。