儿童过敏性紫癜复发预测因素
过敏性紫癜（Henoch－Schonleinpurpura，HSP）是一种微血管变态反应性出血性疾病，主要发生于儿童时期，以IgA为主的免疫复合物沉积于组织和器官小血管壁为病理特征。本病好发于秋冬季，主要发病年龄为3～15岁，男多于女，可影响全身多个系统和脏器，包括皮肤、关节、胃肠、肾脏、肺、心脏、阴囊及中枢神经系统等，其典型临床表现为非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、血尿和（或）蛋白尿。目前，HSP的确切病因和发病机制尚不完全清楚，大部分患者在发病前有上呼吸道感染史，现认为HSP是多种环境因素与遗传因素相互作用的结果。儿童HSP总体预后良好，但易复发，频繁复发不仅会使病情迁延至慢性，同时还会增加肾损害风险，进而影响远期预后。本文旨在帮助临床医师正确评估复发风险，及早进行干预，以期缩短患儿病程、改善预后。
一、儿童HSP的复发情况
目前关于儿童HSP具体的复发情况尚无统一数据，多家报道不一，从14.4～69.57％不等，可能与所选取研究对象的种族、样本量大小、复发定义、随访时间等因素有关。一般认为约1／3的HSP患儿会复发，初次治愈至复发时间间隔为1周至2.5年，中位时间为2.3个月。
二、儿童HSP复发的预测因素
1．发病年龄近年来，诸多研究均认为年龄与HSP复发存在相关性，发病年龄越晚，HSP越易复发，但具体年龄下限略有差异。有研究认为，起病年龄＞8岁的患儿易出现复发。关于年龄影响HSP复发的机制尚不清楚，推测可能与年长患儿免疫反应较年幼患儿强有关。
2．感染感染是诱发HSP的主要原因。大部分患儿在发病前1～3周有上呼吸道感染史，其病原体包括细小病毒B19、腺病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、A群β－溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体等。研究显示，感染与儿童HSP复发呈正相关。柴鸣荣等通过多因素Logistic回归分析发现，治愈后有呼吸道感染史是儿童HSP复发的独立危险因素。李淑娟回顾性分析例HSP患儿发现，复发组感染发生率明显高于未复发组。施亚娟发现，HSP患儿特别是腹型及反复发作者幽门螺杆菌感染率显著高于健康儿童，根除Hｐ可有效降低HSP的复发率。目前感染诱发HSP的机制尚不完全明确，一般认为易感个体感染病原体后可产生多种炎性介质，导致全身毛细血管通透性增加，同时机体免疫平衡被打乱，Ｂ淋巴细胞被激活，刺激以IgA为主的大量免疫复合物产生，并沉积于全身小血管壁，最终引起HSP发生。
3．饮食未控制食物被认为是引起HSP的常见病因之一。文献报道，HSP患儿食物不耐受率高达92.5％，乳类、蛋类、鱼、虾、蟹等常见食入性过敏原，人体摄入后可刺激机体产生特异性IgE抗体，使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时与体内相应的抗体结合形成免疫复合物，沉积于微小血管壁，导致血管通透性增加，引起出血和水肿。国内李淑娟等发现，HSP患儿复发组食物过敏发生率显著高于未复发组，提示治疗后未控制饮食可能会增加HSP复发率。
4．剧烈运动目前关于剧烈运动在儿童HSP复发中的作用的研究不多，且现有研究结果也存在争议。有研究认为，减少运动量能加快HSP皮疹的消退速度，降低其复发率，提示剧烈运动会增加复发率，但有学者提出反对意见，剧烈运动并非HSP复发的危险因素。HSP临床症状消退后早期，受损血管并未完全恢复正常，此时剧烈运动势必会加速血液循环，可能会使处于修复期的毛细血管再次受损，从而增加紫癜复发的风险。
5．病程苏远婷等研究认为，病程长（＞1个月）是HSP复发的危险因素，但也有研究认为院前病程长短与HSP复发及反复无关。目前关于病程与HSP复发的关系尚无定论，需要进一步开展大规模随机对照研究去验证。
6．持续皮疹或皮疹频繁反复Rigante等通过回顾性分析～年94例HSP患儿的资料发现，持续皮疹（＞1个月）与HSP复发密切相关，故而提出持续皮疹（＞1个月）可作为HSP复发的预测因素。个别研究还发现，起病初期皮疹频繁反复≥3次也是HSP复发的易感因素。推测皮疹持续时间过长与皮疹反复发作激发变态型血管反应，引起免疫复合物沉积及补体激活，一方面导致皮肤小血管脆性增加，另一方面导致肾小球及肾间质发生炎症反应，最终造成肾脏损伤。值得注意的是，持续皮疹亦可增加肾脏受累的发生率。
7．胃肠道并发症胃肠道受累在HSP发病中比较常见，约1／4的患者在皮肤紫癜出现前就有胃肠道症状，如腹痛、呕吐、便血、黑便等，严重时可出现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等致命并发症。近期部分学者提出伴有胃肠道并发症的HSP患儿易出现复发，但两者间的关联机制尚不清楚。由于糖皮质激素能有效缓解部分胃肠道症状，推测胃肠道炎症反应和免疫亢进可能是引起HSP再发的关键。
8．肾损害肾损害是HSP较为严重的并发症，HSP患儿的长期预后主要取决于肾损害严重程度。据统计，20％～50％的HSP患儿可出现肾脏受累，多发生于发病后4～6周，大部分表现为单纯血尿和（或）蛋白尿，极少数（＜7％）可进展为肾病综合征或肾衰竭。目前多个研究显示，肾损害也是导致儿童HSP复发的危险因素，建议此类患儿应早期行干预性治疗以改善预后。相反，亦有学者否认肾损害对HSP复发有影响。分析出现差异的可能原因：①研究中肾损害的观察指标不同，一部分选择了尿素与肌酐，另一部分选择了血尿与蛋白尿；②疾病初期伴有肾损害的患儿给予积极有效的治疗可降低后期复发率。
弥漫性系膜IgA抗体免疫组化染色
9．实验室指标
（1）血小板相关参数血小板相关参数如血小板计数、平均血小板体积及血小板分布宽度与儿童HSP复发相关。血小板计数是反映血小板生成和衰亡情况的指标，也被认为是HSP肾损害的危险因素之一。血小板计数升高，血液处于高凝状态，导致肾小球毛细血管内微血栓形成，进一步造成肾脏损害。血小板影响HSP复发的机制可能在于血小板升高带来的潜在肾损害。
（2）外周血单核细胞计数外周血单核细胞是一种尚未成熟的细胞，与其他血细胞相比，具有更强的吞噬作用。被激活的单核细胞和组织巨噬细胞能生成并释放多种细胞毒、干扰素和白细胞介素，参与机体的免疫反应。有学者认为外周血单核细胞计数升高是儿童HSP复发的独立危险因素，可能与单核细胞参与血管免疫反应有关。
（3）免疫球蛋白研究表明，HSP患儿存在免疫功能紊乱，体内T淋巴细胞衰竭、自然杀伤细胞表达下降，而B淋巴细胞数量显著增多，导致大量免疫球蛋白（如IgA、IgG、IgE等）产生，进一步形成循环免疫复合物沉积于全身小血管，引起血管炎，其中IgG、IgA被认为与HSP复发相关，其水平越高，复发的可能性越大。
（4）凝血指标D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）是反映机体高凝状态和继发性纤溶的分子标志物，与HSP患儿病情活动密切相关。在HSP急性期，D-二聚体及FDP水平升高，提示患儿血液处于高凝状态，高凝状态易刺激全身小血管内血栓生成，血栓发生于肾脏者可加剧对肾脏的损伤，现已有多例HSP继发血栓形成的病例被报道。对HSP患儿进行早期抗凝治疗（肝素＋双嘧达莫）可有效改善凝血状态，并降低复发率，因此D-二聚体及FDP可能也是HSP复发的危险因素指标之一。
（5）IgM型抗磷脂抗体在一部分HSP患儿血清或脑脊液中检测到抗磷脂抗体（APA），其产生机制目前尚不清楚。APA是一组针对磷脂蛋白抗原的具有异质性的免疫球蛋白，包括抗心磷脂抗体（ACA），分为IgG、IgM和IgA型。在凝血级联反应中，APA通过增加内皮细胞表达细胞表面黏附因子与分泌炎性介质，导致血小板黏附及内皮细胞损伤。
（6）IgA型抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）IgA型ANCA是一组与中性粒细胞及单核细胞胞质中溶酶体酶（如蛋白酶3、髓过氧化物酶物质及白细胞抗原等）发生反应的抗体，分为胞质型和髓过氧化物酶型两种，此种抗体已被证实与肉芽肿性血管炎、镜下多血管炎、丘－施综合征等系统性自身免疫性血管炎密切相关。近年来一些学者发现，部分HSP患儿血清中亦存在IgA型ANCA，但目前对ANCA是否参与HSP发病尚存在争议。
除以上因素外，糖皮质激素与HSP复发的关系也受到北京看白癜风比较好的医院治疗白癜风小偏方
